Servizio ambulatoriale
Si parla di aborto ripetuto quando, nella storia ostetrica di una donna, si verificano due episodi consecutivi di aborto entro la 20esima settimana di gravidanza. Questa condizione si riscontra in circa l’1% delle coppie in età fertile. L’aborto ricorrente è, invece, definito come la presenza di tre o più episodi consecutivi di aborto spontaneo. Attualmente, si parla genericamente di poliabortività e si attua uno screening in tal senso a partire dal secondo episodio consecutivo di aborto. Nella maggior parte dei casi di poliabortività non è possibile trovare una causa certa alla base di questa problematica. Tuttavia, tra le principali cause note come fattori predisponenti all’aborto ricorrente si individuano le anomalie cromosomiche (5%), le malformazioni uterine (dal 15 al 27%) e patologie materne (dal 20 al 50%), quali le infezioni del tratto genitale, le esposizioni a farmaci e tossine, le alterazioni endocrine, le trombofilie congenite ed acquisite.
Fattori di rischio. Il fumo di sigaretta ha un effetto avverso sulla funzione del trofoblasto ed è associata ad un aumento dose-dipendente del rischio di aborto. L’uso di cocaina determina un rischio indipendente di perdita fetale mentre l’assunzione di alcool ha un effetto avverso sulla fertilità e sulla crescita fetale; è stato dimostrato come il consumo moderato di 3-5 unità di alcool a settimana aumenti il rischio di aborto. Anche il consumo di caffeina è associato ad un incremento dose-dipendente del rischio di aborto, che aumenta quando l’assunzione supera i 300mg (tre tazze) di caffè al giorno. Sembra, inoltre, che la probabilità di aborto possa aumentare a causa dell’uso di FANS e di farmaci anti-depressivi durante il periodo del concepimento. Infezioni con batteri, virus e parassiti possono tutte interferire con lo sviluppo precoce della gravidanza, ma nessuna di esse sembra costituire una causa significativa di aborto ricorrente. Lo screening per Toxoplasmosi, Rosolia, cytomegalovirus ed herpes (TORCH) ha quindi un valore limitato nello studio dell’aborto ripetuto, al di fuori di un episodio di infezione acuta. Il rischio di ricorrenza dell’episodio abortivo aumenta con l’età materna e con il numero di aborti consecutivi6. In particolare, l’età materna al momento del concepimento, è un forte fattore di rischio indipendente per l’aborto, dovuto ad un’aumentata incidenza di anomalie cromosomiche. Il rischio di aborto incrementa progressivamente dall’età di 35 anni, aumentando dal 9% a 20-24 anni al 75% a 45 anni ed oltre. La storia ostetrica rappresenta un fattore predittivo dell’esito di una gravidanza futura. Donne primigravide o con una storia di nati vivi hanno un rischio di aborto più basso rispetto a donne la cui più recente gravidanza sia esitata in un aborto. Diversi studi hanno infatti dimostrato come il rischio di aborto aumenti con il numero degli aborti successivi. Esso raggiunge il 17-35% dopo due aborti spontanei, il 25-46% dopo più di 3 aborti, mentre supera il 50% dopo sei aborti.
Cause di aborto ricorrente. Nella maggior parte dei casi di poliabortività non è possibile trovare una causa certa alla base di questa problematica. Tuttavia, tra le principali cause note come fattori predisponenti all’aborto ricorrente si individuano le anomalie cromosomiche (5%), le malformazioni uterine (dal 15 al 27%) e patologie materne (dal 20 al 50%), quali le infezioni del tratto genitale, le esposizioni a farmaci e tossine, le alterazioni endocrine, le trombofilie congenite ed acquisite.
Trombofilie. Nel corso della gravidanza fisiologica l’emostasi va incontro a importanti modificazioni, con significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche di alcuni fattori che svolgono un ruolo importante nell’equilibrio del sistema emostatico, con riduzione dell’attività del sistema fibrinolitico e degli inibitori fisiologici della coagulazione. Queste modificazioni, che favoriscono l’emostasi nel delicato momento del parto e del distacco placentare, inducono uno stato protrombotico. Con il termine trombofilie si definisce un gruppo di alterazioni ematologiche, congenite o acquisite, caratterizzato da ipercoagulabilità plasmatica che si manifesta clinicamente con episodi di trombosi venosa profonda e complicanze ostetriche, quali abortività ripetuta, preeclampsia, iposviluppo e morte intrauterina. Le più comuni trombofilie congenite sono l’eterozigosi per il fattore V Leiden (G1691A), la mutazione della protrombina II(G20210A) e l’iperomocisteinemia (MTHFR C677T e A1298C). Altre possibili anomalie che portano ad uno stato di ipercoagulabilità e che possono essere associate ad aborto ripetuto sono il deficit di antitrombina III, il deficit di proteina C ed S ed elevati livelli plasmatici di fattore VIII. Numerosi studi hanno dimostrato un significativo aumento di aborti ricorrenti (oltre che di complicanze tardive della gravidanza) in donne affette da trombofilie congenite. Da un punto di vista patogenetico è verosimile che la trombosi placentare sia l’evento scatenante l’aborto.La combinazione di diversi difetti trombofilici sembra aumentare il rischio di aborto ripetuto.
